Bảo hiểm y tế bị lạm dụng

Được đánh giá là một trong những đạo luật được triển khai tương đối kịp thời, đáp ứng yêu cầu cuộc sống. Tuy nhiên, theo kết quả giám sát của Ủy ban Thường vụ Quốc hội (UBTVQH) ngày 11/9, Luật Bảo hiểm Y tế (BHYT) đang bộc lộ rất nhiều bất cập, sau 4 năm thực hiện.

Thiếu tiêu chí, nông dân chịu thiệt

Chủ nhiệm Ủy ban về các vấn đề xã hội của Quốc hội Trương Thị Mai, Trưởng đoàn giám sát cho biết, Luật BHYT quy định 25 nhóm đối tượng tham gia BHYT và lộ trình thực hiện BHYT toàn dân. Theo đó, đến năm 2014, 3 nhóm cuối cùng phải tham gia BHYT đó là nhóm thân nhân người lao động, xã viên hợp tác xã và hộ kinh doanh cá thể. Và sau 4 năm thực thi Luật, đã có thêm 8,6% dân số tham gia BHYT, tương đương 9,24 triệu người. Phân tích tỷ lệ tham gia BHYT theo nhóm đối tượng cho thấy, nhóm làm công ăn lương, cán bộ công chức trong khu vực công, nhóm người nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi, nhóm hưu trí, mất sức lao động, đối tượng bảo trợ xã hội do ngân sách nhà nước hoặc quỹ BHXH đóng tiền mua BHYT đều đạt ở mức rất cao (gần 100%).

Tuy nhiên, đến cuối năm 2012, vẫn còn 18 tỉnh có tỷ lệ tham gia BHYT dưới 60%, trong đó có 4 tỉnh đạt mức thấp dưới 50% dân số của tỉnh tham gia BHYT (Nam Định 49%, Tây Ninh 49%, Kiên Giang 48% và Bình Phước 46%). Ngoài ra, có 14 tỉnh tỷ lệ tham gia BHYT tăng chậm (dưới 5%) và có 6 tỉnh tỷ lệ tham gia BHYT giảm từ 1-7%. Bên cạnh đó, nhóm người thuộc hộ gia đình làm nông, lâm, ngư và diêm nghiệp có mức sống dưới trung bình bắt buộc phải tham gia BHYT từ năm 2012 và Nhà nước đã bố trí ngân sách hỗ trợ 30% kinh phí để mua BHYT, nhưng chưa triển khai do chưa xây dựng được tiêu chí.

Vẫn có nhiều bệnh viện “bắt” bệnh nhân phải điều trị để trục lợi (Ảnh minh họa)

Theo bà Mai, tìm hiểu nguyên nhân thì thấy, chủ yếu do hiệu quả của công tác chỉ đạo tuyên truyền, vận động còn thấp, kinh phí tuyên truyền hạn chế. Các cấp chính quyền chưa quan tâm đầy đủ việc triển khai chính sách, pháp luật BHYT. Sở Y tế ở nhiều nơi chưa quan tâm chỉ đạo, phối hợp với tổ chức BHXH trong việc thực hiện mục tiêu mở rộng tỷ lệ dân số tham gia BHYT tại địa phương. Đặc biệt, việc chấp hành pháp luật chưa nghiêm, công tác phối hợp giữa các cơ quan chức năng và tổ chức công đoàn để thanh tra, kiểm tra việc thực hiện chính sách BHYT trong doanh nghiệp, bảo vệ quyền lợi người lao động hạn chế.

Thêm vào đó, hoạt động khám chữa bệnh BHYT tại bệnh viện chưa thực sự hấp dẫn, thu hút người dân. Một số quy định của Luật BHYT còn thiếu hoặc chưa cụ thể. Ví dụ như Luật BHYT quy định về nội dung hợp đồng KCB BHYT và giao cho Bộ trưởng Bộ Y tế quy định mẫu hợp đồng. Tuy nhiên, khi có phát sinh tranh chấp hợp đồng chưa xử lý được, chưa rõ tính pháp lý của hợp đồng và trách nhiệm của các bên trong trường hợp vi phạm hợp đồng.

Quyền lợi bệnh nhân bị cắt giảm

Quá trình giám sát, đoàn cán bộ của UBTVQH thấy rõ hơn việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh (KCB) BHYT hiện nay được áp dụng theo cả 3 phương thức theo định suất, theo giá dịch vụ và theo trường hợp bệnh. Trong đó, có 43,4% bệnh viện áp dụng cơ chế thanh toán theo định suất, để tạo sự chủ động cho bệnh viện quản lý quỹ KCB, chống lạm dụng thuốc, xét nghiệm. Tuy nhiên, mặt trái của phương thức này là bệnh viện sẽ kiểm soát chặt, cắt giảm quyền lợi của bệnh nhân, hạn chế chuyển bệnh nhân lên tuyến trên để tiết kiệm chi và phát sinh vướng mắc về cách tính suất phí, thanh toán chi phí ngoài định suất, sử dụng kinh phí chuyển tuyến...

Về phương thức thanh toán theo giá dịch vụ y tế, hiện còn trên 50% số bệnh viện áp dụng cơ chế này. Đây là phương thức tạo sự chủ động trong việc chỉ định xét nghiệm, thuốc, vật tư y tế nhưng rất dễ dẫn đến nguy cơ lạm dụng dịch vụ y tế, thuốc và gây bội chi quỹ BHYT. Riêng với phương thức thanh toán trọn gói theo trường hợp bệnh, chỉ mới tổ chức thí điểm tại 2 bệnh viện của Hà Nội với 4 nhóm bệnh (viêm ruột thừa cấp, đẻ thường, viêm phế quản - phổi trẻ em và viêm phế quản - phổi người lớn) bước đầu đạt kết quả khả quan. Đây là phương thức tiến bộ được nhiều nước áp dụng, góp phần giảm việc lạm dụng dịch vụ y tế, xét nghiệm, thuốc nhưng cần phải có văn bản hướng dẫn chi tiết, cụ thể cho hàng ngàn loại bệnh khác nhau.

Đặc biệt, kết quả giám định BHYT cho thấy có tình trạng lạm dụng BHYT cả về phía cán bộ y tế cũng như người có thẻ BHYT và cán bộ BHXH. Những vi phạm phổ biến đó là lạm dụng xét nghiệm, thuốc, hóa chất, vật tư y tế, kê đơn thuốc ngoài danh mục cho phép, kê khống tiền thuốc, bệnh nhân nằm ghép nhưng vẫn thanh toán mỗi người/giường bệnh, lập hồ sơ bệnh án khống (như làm giả kết quả xét nghiệm), sử dụng chung xét nghiệm ở một số bệnh viện để thanh toán với quỹ BHYT. Có nơi, cán bộ y tế ở bệnh viện sử dụng thẻ BHYT của người thân để làm thủ tục lấy thuốc ở bệnh viện, người có thẻ BHYT lạm dụng thông qua việc cho mượn thẻ, đi khám nhiều nơi trong ngày để lĩnh thuốc (nhất là các bệnh mạn tính), cho thuê thẻ BHYT và thuê người bị bệnh mạn tính đi KCB để lấy thuốc đem bán (theo kiểm tra của BHXH Việt Nam, có trường hợp thẻ BHYT ở tỉnh Đồng Nai được sử dụng 157 lần KCB trong năm).

Trách nhiệm của các Bộ đến đâu?

Bất cập nhiều như vậy nhưng Chủ nhiệm Ủy ban Kinh tế của QH Nguyễn Văn Giàu dường như vẫn thấy “thiếu” bởi báo cáo chưa nhắc đến hai vấn đề đầu tư trong các bệnh viện và y đức. Còn Chủ tịch Hội đồng Dân tộc Ksor Phước băn khoăn khi chưa thấy nhắc nhiều đến trách nhiệm của các bộ, ngành liên quan khi để xảy ra những bất cập trên. “Về vấn đề phát trùng thẻ được phát hiện từ lâu, với số lượng rất lớn. Có cán bộ nhà nước có tới 3 thẻ. 10 năm rồi mà đến nay tình trạng này vẫn còn xảy ra. Rồi tình trạng lợi dụng thuốc tại bệnh viện để vi phạm pháp luật nữa. Trách nhiệm của các Bộ ở đâu trong thanh tra, kiểm tra?”, đại biểu Ksor Phước đặt câu hỏi.